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El 30 de abril de 2026, la División Nacional de Lucha contra el Fraude (la División) del Departamento de Justicia (DOJ) , una iniciativa de aplicación de la ley multidistrital que aúna la Sección de Fraude Sanitario de la División con las Fiscalías de los Estados Unidos de los distritos de Arizona, Nevada y el Norte de California. Esta nueva iniciativa se suma a otras iniciativas de las Fuerzas de Intervención del DOJ en todo el país y supone una importante ampliación de los esfuerzos del Gobierno federal para combatir el fraude sanitario en el oeste de Estados Unidos. Refleja la continua prioridad que el Gobierno otorga a la lucha contra el fraude sanitario y su compromiso de destinar recursos adicionales para identificar, investigar y enjuiciar las tramas fraudulentas dirigidas contra los programas sanitarios federales, incluidos Medicare, Medicaid, Tricare y otros.

Esta nueva iniciativa está en consonancia con la creación por parte de la Administración Trump de una División de Fraude independiente dentro del Departamento de Justicia y supone otra «medida de gran repercusión» en materia de aplicación de la ley. El Grupo de Intervención de la Costa Oeste canalizará la atención y los recursos federales destinados a la aplicación de la ley hacia la región. Es importante que las partes interesadas del sector sanitario conozcan la existencia de este Grupo de Intervención y tomen medidas para mitigar los riesgos de incumplimiento desde ahora mismo.

Antecedentes: El modelo de los grupos de trabajo contra el fraude sanitario y el panorama general de la aplicación de la ley

El programa del Grupo de Trabajo contra el Fraude Sanitario del Departamento de Justicia (el Grupo de Trabajo) ha sido durante mucho tiempo una pieza fundamental de la estrategia de lucha contra el fraude del Gobierno federal. El modelo del Grupo de Trabajo aúna a fiscales federales del Departamento de Justicia con el FBI, la Oficina del Inspector General del Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS-OIG), la Administración para el Control de Drogas (DEA) y otros agentes federales encargados de hacer cumplir la ley, con el fin de concentrar los recursos de investigación y enjuiciamiento en regiones geográficas identificadas por presentar altos niveles de actividad fraudulenta en el sector sanitario. En los últimos años, el Gobierno ha adoptado estrategias cada vez más agresivas, entre las que se incluyen una mayor dependencia del análisis de datos para identificar patrones de facturación anómala, un uso más amplio de la Ley de Reclamaciones Falsas (FCA) y sus disposiciones qui tam, y una mayor coordinación entre las autoridades de aplicación de la ley federales y estatales. Las demandas en virtud de la FCA impulsadas por denunciantes siguen siendo un motor importante de las investigaciones sobre fraude en la asistencia sanitaria, y el Gobierno ha demostrado una voluntad sostenida de perseguir la responsabilidad tanto individual como corporativa.

La puesta en marcha de la Fuerza de Intervención de la Costa Oeste forma parte de una tendencia más amplia de intensificación de las medidas de control federales dirigidas contra el fraude y los abusos en el sector sanitario. La Fuerza de Intervención de la Costa Oeste se une a las siguientes geográficas ya existentes: la Fuerza de Intervención de Nueva Inglaterra, que abarca New Hampshire, Maine, Massachusetts y Vermont; la Fuerza de Intervención del Noreste, que abarca Nueva York y Nueva Jersey; la Fuerza de Intervención de Florida; la Fuerza de Intervención del Medio Oeste, que abarca la región central de Estados Unidos; la Fuerza de Intervención de la Costa del Golfo, que abarca Nueva Orleans, Baton Rouge y Gulfport; la Fuerza de Intervención de Texas, y la Fuerza de Intervención de Los Ángeles. Además, 2025 fue un año récord en materia de aplicación de la ley en el sector sanitario.

Según el Departamento de Justicia, la Unidad de Intervención de la Costa Oeste se basa en una serie de procesos judiciales recientes de gran repercusión mediática llevados a cabo en el norte de California y Arizona, entre los que se incluyen el juicio contra directivos del sector de la tecnología sanitaria digital y el desmantelamiento de redes de fraude relacionadas con Medicaid, centros de rehabilitación y la atención de heridas, así como en análisis de datos que revelan que estas redes de fraude se han trasladado a Arizona y Nevada.

Puntos clave

Enfoque geográfico específico. La creación de un «grupo de intervención de la costa oeste» indica que el Departamento de Justicia (DOJ) perseguirá con mayor intensidad los casos de fraude en el sector sanitario en Arizona, California, Nevada y otros estados del oeste de Estados Unidos. Los profesionales sanitarios, los proveedores y otras partes interesadas que operen en el oeste de Estados Unidos deben ser conscientes de que es casi seguro que se intensificará el control de las autoridades federales en su región.

Coordinación interinstitucional. En consonancia con el modelo general de los grupos de trabajo especiales, se espera que el Grupo de Trabajo Especial de la Costa Oeste aproveche los recursos y la experiencia combinados de múltiples organismos federales, entre ellos el FBI, la Oficina del Inspector General del Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS-OIG), la DEA y, posiblemente, otros socios federales y estatales. Este enfoque interinstitucional permite llevar a cabo investigaciones más sofisticadas y de mayor alcance, recurriendo al análisis de datos, al análisis de patrones de facturación y a técnicas de investigación tradicionales. La extracción sofisticada de los extensos datos presentados para facturar a los programas federales de asistencia sanitaria es un enfoque de aplicación de la ley consolidado y cada vez más frecuente, y una defensa sólida requiere experiencia en el análisis y la lucha contra estas técnicas.

Esquemas de fraude específicos. Aunque el programa Strike Force aborda una amplia gama de fraudes en el ámbito sanitario, los esquemas que han sido objeto de atención a lo largo de la historia han incluido la facturación fraudulenta de servicios no prestados, la sobrecodificación, la desagregación de servicios, los acuerdos ilegales de comisiones ilegales, los tratamientos médicamente innecesarios y los esquemas relacionados con la telemedicina, el material médico duradero, los laboratorios clínicos y las farmacias de preparación magistral. ��é������ . Estas áreas abarcan todas las especialidades médicas y entornos de práctica, y exigen que los proveedores cuenten con protocolos de cumplimiento eficaces en todos los ámbitos de la contratación, la prestación de servicios y la facturación.

Orientaciones prácticas para los agentes del sector sanitario

Los profesionales sanitarios y los actores del sector que operan en el oeste de Estados Unidos deben tomarse en serio la puesta en marcha de la «Strike Force» y considerar la posibilidad de adoptar las siguientes medidas para reducir el riesgo de sanciones.

Revisa tu estructura interna de cumplimiento normativo

Los profesionales sanitarios y los actores del sector deberían evaluar de forma proactiva sus programas y prácticas de cumplimiento normativo actuales, y mejorar aquellos aspectos que resulten ineficaces. Las organizaciones que inviertan en una infraestructura de cumplimiento sólida y respondan con rapidez y de forma adecuada a los posibles problemas estarán en una posición más favorable para hacer frente a este entorno de aplicación de la normativa cada vez más estricto.

Revisa tus prácticas de facturación

La facturación indebida sigue siendo uno de los principales objetivos de las investigaciones del Grupo de Trabajo. Los proveedores deben revisar exhaustivamente sus prácticas de facturación para garantizar que las solicitudes presentadas a los programas federales de asistencia sanitaria reflejen con exactitud los servicios prestados, estén respaldadas por la documentación adecuada y cumplan con las normas de codificación y facturación aplicables.

Evalúa tus relaciones con las fuentes de referencia y otros terceros

Las organizaciones deben revisar sus relaciones con las fuentes de derivación, los proveedores y otros terceros para garantizar el cumplimiento de la Ley federal contra el soborno y la Ley Stark. Los acuerdos que implican una remuneración a cambio de la derivación de pacientes a los programas federales de asistencia sanitaria —que el Gobierno interpreta de manera amplia— siguen siendo un aspecto central de las medidas de control gubernamental. Muchas prácticas que las organizaciones consideran rutinarias e inocentes, como parte de su «actividad habitual», pueden ser consideradas por los fiscales como sobornos ilícitos.

Abordar de forma proactiva los problemas de cumplimiento detectados internamente

Los proveedores que detecten posibles incumplimientos normativos deben valorar la posibilidad de informar voluntariamente de ello siguiendo los protocolos establecidos —por ejemplo, el Protocolo de Autodenuncia de la OIG del HHS—. En general, el Gobierno ha indicado que las entidades que se den a conocer voluntariamente pueden recibir un trato más favorable que aquellas cuya conducta indebida se descubra a través de una investigación o de denuncias de informantes.

Contratar a un abogado

Es fundamental que las entidades o personas que reciban una citación judicial, una solicitud de investigación civil u otra indicación de una investigación gubernamental contraten sin demora a un abogado con experiencia para proteger sus derechos y elaborar estrategias de respuesta adecuadas.

Seguiremos atentos a la evolución de la situación en este ámbito. No dude en ponerse en contacto con las personas que figuran a continuación si tiene alguna pregunta sobre cómo estas tendencias en materia de aplicación de la ley podrían afectar a su organización.