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Es comprensible que muchas organizaciones sanitarias interpreten del Departamento de Justicia (DOJ) como otro anuncio más sobre el fraude a Medicare. Las cifras más destacadas son significativas: el DOJ ha anunciado la presentación de cargos contra 455 acusados, entre los que se incluyen 90 médicos y otros profesionales sanitarios colegiados. Sin embargo, una de las conclusiones más importantes no tiene nada que ver con Medicare. Se trata de que Medicaid y los programas sanitarios estatales se están convirtiendo en una parte fundamental de la estrategia de aplicación de la ley del Gobierno. Ya hemos abordado esta evolución anteriormente, pero aquí profundizamos en este tema.

El Departamento de Justicia (DOJ) describió expresamente esta operación como la que ha incluido el mayor número de acusados por fraude a Medicaid y la mayor cuantía de pérdidas por fraude a Medicaid imputadas en la historia del departamento: 295 acusados y más de 518 millones de dólares en presuntas reclamaciones falsas presentadas a Medicaid. El DOJ también destacó que la operación abarcó casos en 56 distritos federales y 45 estados y territorios, con la participación de 50 unidades estatales de control del fraude a Medicaid, lo que el DOJ calificó como la cifra más alta de su historia.

Ese enfoque es importante. Medicaid no es simplemente «un Medicare para una población diferente». Medicaid lo administran los estados de acuerdo con los requisitos federales y lo financian conjuntamente los estados y el Gobierno federal. (conocidos como «Porcentaje Federal de Asistencia Médica» o FMAP) oscilan entre el 50 % y el 76,9 % para el ejercicio fiscal 2026. Medicaid y los planes de atención gestionada de Medicaid tienen normas, reglamentos y leyes independientes que no coinciden totalmente con los de Medicare. La estructura estatal crea un entorno de aplicación de la normativa más fragmentado, más local y, a menudo, más matizado que en los casos federales tradicionales de Medicare. Para los clientes, la cuestión práctica es sencilla: una estrategia de defensa que funcione en un caso de Medicare puede no ser adecuada para un asunto de Medicaid, a menos que los clientes y los abogados comprendan el programa estatal específico, el plan estatal, la autoridad para conceder exenciones, las normas de atención gestionada, los manuales de los proveedores, las prácticas de autorización previa y la cultura de aplicación de la normativa a nivel estatal.

Los casos de Medicaid se presentan de forma diferente

La lucha tradicional contra el fraude en la asistencia sanitaria se ha basado a menudo en un modelo federal ya conocido: datos de facturación de Medicare, normas de los programas federales, criterios de cobertura nacionales o locales, teorías federales contra los sobornos y fiscales federales o grupos de intervención. Los casos relacionados con Medicaid pueden implicar el uso de esas herramientas, pero a menudo se suman a ellas el diseño específico de los programas estatales, las normas administrativas estatales, las directrices de las agencias estatales de Medicaid, los fiscales generales estatales, las Unidades de Control del Fraude de Medicaid, las organizaciones de atención gestionada y los requisitos de los programas, que pueden diferir sustancialmente de las normas de Medicare. Además, las leyes estatales contienen elementos distintos, las investigaciones las llevan a cabo diferentes organismos estatales y los estados tienen opiniones divergentes sobre si una conducta inadecuada constituye una infracción civil, penal o administrativa.

La operación policial de 2026 ilustra este punto. El Departamento de Justicia (DOJ) describió un caso relacionado con la salud conductual del programa Medicaid de Illinois en el que el acusado presuntamente facturó 500 o más horas de servicios de asesoramiento y terapia al día, una cantidad muy superior a la que el personal podría haber prestado, incluso si todos los profesionales hubieran trabajado sin descanso, y presuntamente desvió más de 27 millones de dólares a cuentas de corretaje, 10 millones a un concesionario de coches de lujo, 4 millones a la compra de inmuebles y reformas en viviendas, y fondos adicionales a joyas, relojes y vehículos. El Departamento de Justicia también describió un caso de atención diurna social para adultos de Medicaid en Nueva York que implicaba un presunto fraude de 38 millones de dólares basado en servicios que eran médicamente innecesarios, contratados mediante sobornos a comercializadores y beneficiarios, o que no se prestaban en absoluto, con centros que presuntamente facturaban por cientos de beneficiarios al día a pesar de que la ocupación permitida era de solo 30 personas. En Virginia, el Departamento de Justicia describió una presunta estafa a Medicaid por valor de 49 millones de dólares en la que una empresa de salud mental supuestamente se dirigía a personas sin hogar ofreciéndoles estancias en hoteles a cambio de sus números de Medicaid, que luego se utilizaban para facturar servicios de estabilización en situaciones de crisis que dichas personas no necesitaban ni recibían.

No se trata simplemente de casos de codificación al estilo de Medicare con un nombre de pagador diferente. Implican presuntas tramas relacionadas con las prestaciones estatales de salud conductual de Medicaid, los programas sociales de atención diurna para adultos reembolsables por Medicaid (y no por Medicare), los servicios de estabilización en situaciones de crisis, los servicios de cuidados personales y las poblaciones a las que se puede atender mediante normas de elegibilidad específicas de cada estado, programas de exención, modelos de servicios comunitarios y acuerdos de atención gestionada. La teoría de la aplicación de la ley puede seguir sonando familiar: servicios no prestados, necesidad médica, comisiones ilegales, documentación falsa y selección selectiva de pacientes. Pero el análisis jurídico y fáctico suele girar en torno a los detalles del programa estatal.

Por qué el Gobierno presta cada vez más atención a Medicaid

Hay varios factores que están impulsando esta mayor atención. Medicaid da cobertura a poblaciones numerosas y vulnerables, entre las que se incluyen adultos con bajos ingresos que cumplen los requisitos, niños, mujeres embarazadas, personas mayores y personas con discapacidad. Medicaid también incluye categorías de servicios que pueden resultar difíciles de verificar una vez prestados, como la salud conductual, los servicios a domicilio y en la comunidad, los cuidados personales, los centros de día sociales para adultos y la estabilización en situaciones de crisis. Estas categorías pueden ser clínicamente importantes y totalmente legítimas, pero también plantean un riesgo de incumplimiento normativo cuando la documentación es escasa, la supervisión es deficiente o los datos de facturación muestran un uso inverosímil.

El comunicado de prensa también describía un caso en Alaska presentado por la fiscalía estatal por fraude en la asistencia médica, en el que un asistente de cuidados personales presuntamente presentó reclamaciones falsas por atender regularmente la salud y la higiene de un beneficiario de Medicaid, mientras que este se encontraba hospitalizado tras haber sufrido un grave caso de negligencia. Este ejemplo pone de relieve que la aplicación de la normativa de Medicaid no se limita a grandes tramas a nivel nacional, sino que puede implicar a la fiscalía estatal, asuntos de escasa cuantía, modelos de servicio locales y casos de negligencia hacia los pacientes.

La operación de 2026 demuestra que las autoridades federales y estatales están coordinándose ahora para hacer frente a esos riesgos. El Departamento de Justicia (DOJ) describió la operación como «una nueva era en la cooperación federal, estatal e internacional» e identificó a las Unidades de Control del Fraude en Medicaid de todo el país como socios fundamentales en esta iniciativa.   

Qué deben hacer los clientes ahora

• Analiza las cuestiones relacionadas con Medicaid por separado de las de Medicare: no des por sentado que los conceptos de cobertura, facturación o necesidad médica de Medicare se aplican a un programa estatal de Medicaid. Para cualquier investigación, auditoría o cuestión relacionada con un pago en exceso, identifica la normativa estatal de Medicaid, el manual del proveedor, la exención, el contrato de atención gestionada, el boletín o las directrices de la agencia que estuvieran vigentes en el momento de la prestación del servicio.
• Describir los modelos de servicio específicos de cada estado: La salud conductual, la atención personal, los servicios sociales de atención diurna para adultos, la estabilización en situaciones de crisis y los servicios a domicilio y en la comunidad suelen depender del diseño de los programas específicos de cada estado. Los prestadores deben mantener matrices de cumplimiento que relacionen cada servicio facturado con la normativa estatal aplicable, los requisitos de dotación de personal, los requisitos de supervisión, los elementos de documentación y las normas de autorización.
• Hay que prepararse para tratar con organismos tanto federales como estatales: los asuntos relacionados con Medicaid pueden implicar al Departamento de Justicia (DOJ), las fiscalías federales, la Oficina del Inspector General del Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS-OIG), los fiscales generales estatales, las Unidades de Lucha contra el Fraude en la Asistencia Médica (MFCU), las agencias estatales de Medicaid y los planes de atención gestionada. La estrategia de respuesta debe tener en cuenta el solapamiento de competencias, las diferentes medidas correctivas y los distintos incentivos entre dichos organismos.
• Utilizar los análisis a nivel estatal de forma preventiva: los proveedores deben vigilar los patrones de facturación imposibles o inverosímiles, como un número excesivo de horas al día, discrepancias en la ocupación, servicios repetidos durante el encarcelamiento o la hospitalización, y una utilización inusualmente elevada por centro, profesional sanitario, fuente de derivación o grupo de beneficiarios. Estos son precisamente los tipos de patrones que pueden convertir un problema de cumplimiento normativo en un caso de aplicación de la ley.
• No aceptes un marco normativo erróneo: en las investigaciones relacionadas con Medicaid, una de las cuestiones más importantes para la defensa es si el Gobierno —independientemente del organismo del que se trate— está aplicando el criterio jurídico correcto. Si el Estado se basa en principios de Medicare, en las expectativas de los pagadores privados o en conceptos generalizados de necesidad médica, a los posibles acusados les convendría comprobar si esos principios se aplican realmente al programa estatal de Medicaid en cuestión.

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La operación de 2026 confirma que la lucha contra el fraude en Medicaid ya no es una cuestión secundaria. Se trata de un pilar fundamental de la lucha contra el fraude en la asistencia sanitaria, y requiere un enfoque de defensa diferente. Los clientes deben prestar especial atención a las medidas estatales, la actividad de la MFCU, las auditorías estatales de Medicaid y los matices de las normas de los programas estatales. �鶹ֱ�� cuenta con la preparación y la experiencia necesarias en este tipo de investigaciones y puede ayudar a los prestadores a evaluar los riesgos, responder a auditorías o investigaciones y desarrollar estrategias de defensa adaptadas a las normas aplicables de los programas estatales.

El comentario de los autores también apareció en de la revista «Chicago Medicine» (págs. 18-19).