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reciente del Ministerio de Justicia (DOJ), en el que se esbozan las prioridades de la División Nacional de Lucha contra el Fraude, ofrece algo más que una simple declaración rutinaria sobre los objetivos de la agencia. Supone un cambio estructural y estratégico significativo en la forma en que el DOJ pretende investigar y perseguir el fraude en el futuro.

El ���𳾴ǰ�á�Ի�ܳ� deja claro que la División centrará sus recursos en los casos de fraude que amenacen la «salud, la seguridad y la prosperidad de los estadounidenses», haciendo hincapié en cinco ámbitos: la confianza pública y la integridad financiera, la asistencia sanitaria, los ingresos públicos, el comercio internacional y las prácticas corporativas indebidas. Sin embargo, más allá de estas categorías principales, hay varios aspectos del anuncio que resultan especialmente relevantes para las empresas y sus directivos.

Cabe destacar que el Departamento de Justicia (DOJ) está combinando estas prioridades con un compromiso expreso con el análisis de datos de vanguardia, una coordinación interinstitucional más amplia y un modelo de aplicación de la ley más integrado. Es probable que el resultado sea una detección más temprana, decisiones más rápidas a la hora de presentar cargos y un mayor número de casos que combinen las teorías tradicionales sobre el fraude con aspectos relacionados con la fiscalidad, el comercio, la sanidad y la aplicación de la ley en el ámbito empresarial.

Las principales prioridades

Según el ���𳾴ǰ�á�Ի�ܳ�, la División de Fraude dará prioridad a la aplicación de la ley en cinco ámbitos principales:

• La confianza pública y la integridad financiera, incluidos el fraude en la contratación pública y el fraude en las subvenciones y prestaciones (por ejemplo, préstamos para estudiantes, prestaciones por cuidado de hijos, prestaciones para veteranos, etc.);
• El fraude en el ámbito sanitario, incluido el fraude en la telemedicina, en Medicare y Medicaid, el desvío de sustancias controladas, las estafas relacionadas con la asistencia sanitaria a domicilio y los cuidados paliativos, y la comercialización engañosa de productos y servicios peligrosos;
• La aplicación de la normativa fiscal, centrada en el fraude fiscal, los asesores fiscales que actúan de forma abusiva, las declaraciones falsas y las infracciones fiscales vinculadas a tramas de fraude de mayor envergadura;
• El comercio internacional, incluyendo la evasión aduanera, el fraude arancelario, la elusión de sanciones, los problemas relacionados con el trabajo forzoso en la cadena de suministro y las declaraciones falsas sobre el país de origen; y
• Conductas indebidas de las empresas, con un énfasis constante en la responsabilidad de las organizaciones, la divulgación voluntaria de información, la cooperación y las medidas correctoras.

Aunque este artículo se centra en el aspecto sanitario del ���𳾴ǰ�á�Ի�ܳ�, no te pierdas los próximos artículos, en los que se analizarán con mayor profundidad el fraude en los programas federales, así como las implicaciones fiscales y en materia de comercio internacional.

El Departamento de Justicia seguirá basándose en los datos

Uno de los mensajes más claros del ���𳾴ǰ�á�Ի�ܳ� —y que se ha ido consolidando a lo largo de los años— es que el Departamento de Justicia considera cada vez más que el análisis de datos es fundamental para la lucha contra el fraude. El ���𳾴ǰ�á�Ի�ܳ� destaca en repetidas ocasiones el objetivo de la División de convertirse en un órgano de control más «sofisticado, innovador y basado en datos», respaldado por científicos de datos, sistemas automatizados de apoyo en litigios y un Centro Nacional de Detección de Fraudes.

Este enfoque en los datos reviste especial importancia en el ámbito sanitario, sobre todo teniendo en cuenta que programas federales como Medicare y Medicaid generan enormes cantidades de datos. Hemos observado un aumento de las investigaciones basadas en datos en nuestro despacho, y el hecho de que el Departamento de Justicia haya hecho hincapié en el análisis de datos y la aplicación de la ley indica una mayor atención a este ámbito.

Qué significa esto para las empresas del sector sanitario

Para las empresas del sector sanitario, la conclusión clave es clara: el Departamento de Justicia (DOJ) está desarrollando un modelo de lucha contra el fraude más centralizado y respaldado por la tecnología. Esto supone un mayor riesgo de que se tomen medidas coercitivas en ámbitos como las prácticas de facturación, los acuerdos de comisiones ilegales y el cumplimiento de los programas —ámbitos en los que las organizaciones sanitarias pueden haber estado sometidas anteriormente a una supervisión federal fragmentada—.

A la luz de estos acontecimientos, las empresas deberían plantearse varias medidas prácticas:

• Reevaluar el riesgo de fraude en la asistencia sanitaria
  • Las evaluaciones de riesgo de fraude sanitario no deben limitarse a una única función jurídica o empresarial. Los departamentos de cumplimiento normativo, auditoría interna, ciclo de ingresos, codificación, finanzas y dirección clínica deben coordinarse para identificar aquellas áreas en las que un conjunto de hechos —como la facturación indebida o los acuerdos de comisiones ilegales— podría generar múltiples formas de riesgo.
• Análisis de los datos de facturación y reclamaciones sometidos a pruebas de estrés
  • Dado que el Departamento de Justicia está apostando por el análisis de datos, las empresas del sector sanitario deberían hacer lo mismo. Esto implica examinar los datos de las reclamaciones, los patrones de facturación, la precisión de la codificación, las relaciones de derivación, los acuerdos de descuentos y rebajas, y las tendencias de reembolso en busca de valores atípicos y anomalías inexplicables. Comprender lo que revelan los datos —antes de que el Gobierno plantee preguntas al respecto— puede resultar muy beneficioso. La identificación temprana de posibles problemas puede reducir el riesgo y situar a la empresa en una mejor posición para responder con eficacia en caso de que se produzca una investigación.
• Incorporar los aspectos fiscales a las investigaciones internas
  • Los posibles casos de fraude en el ámbito sanitario deben evaluarse cuanto antes para determinar sus implicaciones fiscales. Si una empresa detecta ingresos dudosos, tanto la propia empresa como su asesor jurídico deben evaluar las opciones de subsanación.
• Prepárate para la superposición de teorías sobre la aplicación de la ley
  • Las empresas del sector sanitario deben partir de la base de que un mismo asunto puede calificarse simultáneamente como fraude, irregularidad fiscal, declaraciones falsas o fallo en el control corporativo. Los planes de investigación y respuesta deben tener en cuenta esa posibilidad.
• Invierte en medidas correctivas antes de que un problema dé lugar a una investigación
  • Las mejoras en materia de cumplimiento normativo, la formación, las auditorías, las medidas disciplinarias y los procedimientos de escalado, debidamente documentados, pueden contribuir a reducir el riesgo y a mejorar la posición de la empresa en caso de que se produzca una investigación por parte de las autoridades.

• Piensa en la revelación de información personal
  • Aunque no se trata de un concepto nuevo, el ���𳾴ǰ�á�Ի�ܳ� reitera el compromiso del Departamento de Justicia (DOJ) de «exigir responsabilidades a las organizaciones que incumplen la ley y recompensar a aquellas que revelan voluntariamente la información, cooperan y adoptan medidas correctoras». Aunque hay que sopesar numerosos factores a la hora de determinar si la revelación voluntaria es adecuada, el ���𳾴ǰ�á�Ի�ܳ� subraya la intención del DOJ de recompensar de forma significativa a las empresas que adoptan un enfoque proactivo. 

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El ���𳾴ǰ�á�Ի�ܳ� del Departamento de Justicia no es solo una lista de prioridades. Es un plan para un régimen de lucha contra el fraude más integrado: uno más amplio, tecnológicamente más sofisticado y, potencialmente, más dispuesto a combinar múltiples teorías en un mismo caso. En este contexto, el cumplimiento proactivo, la evaluación coordinada de riesgos y la disciplina investigativa temprana son más importantes que nunca.