中小公司正面临医疗保险费用持续上涨的趋势。医疗福利是员工福利体系中的重要组成部分，也是吸引和留住员工的关键手段。此外，对于受《患者保护与平价医疗法案》（础颁础）约束的大型雇主而言，提供重大医疗保险计划是避免可能面临础颁础处罚的必要条件。随着医疗保险费用的上涨，雇主们正在寻求创新的解决方案，以在不削减员工福利的前提下降低成本。
近年来，针对雇主的各类替代性健康保险方案层出不穷。除了在传统保险计划与自筹资金计划之间进行选择外，雇主现在还可以从几种不同的自筹资金计划结构中进行选择，例如定额资助计划和自保保险计划。 一些雇主选择通过专业雇主组织、协会健康计划或多雇主福利安排来提供福利。此外，行业内基于账户的计划也日益增多，例如个人保险覆盖健康报销安排（ICHRAs）。
在投保计划或自筹资金计划中，雇主还可以考虑采用特定的计划设计方案，以帮助控制计划成本。这包括参考定价、无网络计划、仅共付额（无免赔额）计划、虚拟首诊模式、现金支付模式、窄网络计划设计、高性能网络层级，或健康维护组织（贬惭翱）的“轻量级”门控功能等。
越来越多的雇主开始考虑“拆分式”点解决方案，即由供应商在基础医疗计划之外运营针对特定类型福利的项目，例如肌肉骨骼（MSK）福利的“卓越中心”或生育福利计划。针对GLP-1受体激动剂的减肥解决方案项目正日益流行。部分雇主正采用独特的药房福利解决方案，帮助员工在计划范围外获取更低成本的处方药。 针对特定福利保障采用健康报销安排（HRA）的做法也日益普及，例如专门针对GLP-1药物的HRA。直接初级保健安排同样呈上升趋势。?
该行业的药房解决方案已发生显着演变，其中包括专科药品分包、共付额优化方案、患者援助计划、全国平均药品采购成本（狈础顿础颁）定价、国际邮寄、直接向制造商采购、现金支付网络、利用340叠定价、鼓励选择最低成本药物的激励计划等。?
在下表中，我们汇总了各种医疗计划选项、计划设计以及与每种计划类型相关的关键考虑因素，同时列出了降低计划成本的替代方案。选择合适的医疗计划结构和计划设计，取决于贵组织的规模、风险承受能力以及预算。如果您对这些不同的解决方案，或实施新医疗计划所涉及的合规问题有任何疑问，麻豆直播 & Lardner LLP 可以为您提供帮助。
| 医疗保险方案 | 关键考虑因素 |
| 保险计划 | |
| 传统保险计划 | 在传统的投保计划中，雇主会从一家持牌保险公司购买健康保险保单。根据保单条款，保险公司通常承担员工理赔费用带来的风险，而雇主承担的风险仅限于保费成本。虽然许多合规要求由保险公司负责处理，但雇主仍需履行《1974年雇员退休收入保障法》（贰搁滨厂础）、《平价医疗法案》（础颁础）及其他法律规定的某些义务。 |
| 自筹资金计划 | |
| 标准自费计划 | 在自筹资金计划中，雇主通常承担该计划下员工索赔成本的风险。雇主通常会与第叁方管理机构（罢笔础）签订合同，由其负责管理该计划的日常运营。雇主可选择购买止损保险，以帮助覆盖超过一定门槛的索赔成本。在自筹资金计划中，所有合规要求均由雇主承担，尽管第叁方管理机构可能会提供一些协助。 |
| 定额资助计划简体中文（大陆） | 固定供款计划是一种独特的自保计划，由第叁方管理机构（罢笔础）设计相关安排，使雇主每月为理赔费用和行政费用支付的金额固定不变，这与保险单保费的支付方式类似。通常，固定供款计划会搭配一份起赔点较低的止损保险。与其他类型的自保计划一样，所有合规要求在法律上均由雇主承担。 |
| 专属计划 | 某些自保计划（无论是标准自保还是定额自保）涉及参与自保保险计划。自保保险公司是一种特殊类型的保险公司。自保保险公司要么向自保计划成员提供止损保险，要么对常规保险公司向自保计划成员提供的止损保险进行再保险。参与自保计划通常涉及一定的资本出资义务、承诺在特定期限内参与，以及签署参与协议。 |
| 基于账户的计划 | |
| ICHRA | 个人医疗保险报销安排（ICHRA）是一种基于账户的计划，允许雇主向持有个人重大医疗保险或联邦医疗保险（Medicare）的员工提供包括保费在内的某些医疗费用的免税报销。员工需自行支付个人保险保费及其他医疗费用，随后提交付款凭证以获得ICHRA的报销（部分服务商可设置自动保费支付功能）。 从技术上讲，ICHRA属于自筹资金计划的一种，雇主在ICHRA方面负有多项合规义务。请注意，美国卫生与公众服务部（HHS）最近宣布计划将ICHRA更名为“CHOICE安排”，但相关法规尚未发布。 |
| QSEHRA | 合格小型雇主医疗报销安排（QSEHRA）是另一种基于账户的计划，允许雇主向持有最低基本医疗保险的员工提供包括保费在内的某些医疗费用的免税报销。 员工需自行支付个人保险费及其他医疗费用，随后提交付款凭证以获得QSEHRA的报销。与ICHRA不同，QSEHRA仅适用于员工人数少于50人的雇主，且设有年度报销限额。相比ICHRA或其他类型的医疗计划，QSEHRA的合规义务更为有限。 |
| 其他旨在降低成本的计划设计方案 | |
| 替代方案设计 | 已拥有现有承保计划或自筹资金计划的雇主，可与第叁方管理机构（罢笔础）或保险公司沟通，探讨节省成本的方案。这些方案可能包括：转用范围更窄的医疗服务提供商网络、调整员工费用分摊额度（例如提高共付额），或采用高免赔额健康计划。雇主还可以探索其他替代方案，例如无网络计划、参考定价或无免赔额计划。 |
| 点解法 | 已拥有在保计划或自筹资金计划的雇主，也可以考虑增加“点解决方案”福利计划。此类计划通常会将健康计划中接受高成本医疗服务的员工单独划分出来，或通过激励措施，促使他们选择更高效的医疗服务提供方和服务。 |
| 薪酬上涨 | 对于那些不受《平价医疗法案》（础颁础）约束、但希望为员工提供帮助的雇主而言，除了完全不提供医疗保险计划之外，还可以考虑增加支付给员工的应税薪酬。 |
